يكشنبه 28 مرداد 1397   07:32:58
.
  • ارسال به دوستان
  • اضافه كردن به ليست دلخواه مرورگر
  • تعيين صفحه پيش فرض مرورگر
  • چاپ
  • آر.اس.اس
  • آمار بازدید
    تعداد بازدید از سایت: 11366202
    تعداد بازدید این صفحه: 4279586
    در امروز: 7819

نام ارسال کننده :  
ایمیل ارسال کننده:
نام دریافت کننده :
ایمیل دریافت کننده :  
موضوع ایمیل :
کد تصویری :
 
 
امتیاز دهی
 
 

رویدادها
ویژگی های طرح های پوشش های بیمه تکمیل درمان و عمر و حوادث گروهی اعضای محترم سازمان
1396/11/28 شنبه
.
باتوجه به ابهامات و سئوالات برخی از اعضاء محترم سازمان درخصوص طرح های بیمه تکمیل درمان ، مواردی از قرارداد و الحاقیه آن با شرکت بیمه ایران را با توجه به این نکته که اعضای محترم سازمان در انتخاب هریک از طرح هایی که طبق قرارداد با شرکت بیمه ایران منعقد گردیده یا انتخاب هر شرکت بیمه دیگر برای بیمه نمودن خود و اعضای خانواده مختار می باشند به اطلاع می رساند:
تفاوت طرح های پوشش های بیمه تکمیل درمان
  1. ثبت نام بیمه تکمیل درمان در بعضی از نمایندگی های شرکت‌های بیمه ، مشروط به تجمیع کلیه امور بیمه ای( اتومبیل، مسئولیت، آتش سوزی، . . . ) در این شرکت‌ها می باشد، درصورتی که در قرارداد سازمان، تنها شرط، عضویت معتبر در سازمان می باشد.
  2. در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، داشتن بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و . . . بیمه گر اول الزامی می باشد. در غیر اینصورت ، باید با مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت جهت دریافت بیمه سلامت ایرانیان اقدام نمایند. درصورتی که در قرارداد سازمان داشتن دفترچه بیمه یا استفاده از بیمه گر اول برای بیمه شدگان الزامی نمی باشد.
  3. قرارداد سازمان فاقد دوره انتظار برای همه ثبت نام کنندگان می باشد، در حالی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، قرارداد فاقد دوره انتظار جهت افراد دارای سابقه بیمه تکمیل درمان به صورت ممتد در آن شرکت ها می باشد
  4. در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، استفاده از معرفی نامه در بیمارستان های طرف قرارداد اجباری می باشد درصورتی که در قرارداد سازمان، مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد با کارت ملی امکان پذیر می باشد.
  5. در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، درصورت مراجعه به بیمارستان های غیر طرف قرارداد یا عدم استفاده از معرفی نامه، مبنای محاسبات پرداختی بیمارستانهای هم تراز می باشد. لیکن در قرارداد سازمان، درصورت استفاده بیمه‌شده از بیمارستانهای غیر طرف قراداد با بیمه‌گر، هزینه‌های درمانی وی معادل همتراز بالاترین مرکز درمانی درجه یک استان پرداخت می گردد. در صورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان و ارائه گواهی مبنی بر دریافت حق الزحمه توسط پزشک معالج، این هزینه حداقل معادل تعرفه‌های بخش خصوصی مصوب وزارت بهداشت و درمان و یا حداکثر 80% تعرفه اعمال شده توسط پزشک معالج محاسبه و پرداخت می‌گردد.
  6. الحاقیه قرارداد سازمان، جبران هزینه های ناباروری و نازایی (تمامی هزینه¬های تشخیصی، درمانی، دارویی) و اعمال جراحی مرتبط GIFT-IUI_ZIFT- IUF  و میکروانجکشن ) تا سقف تعهدات زایمان اعم از طبیعی و سزارین پذیرفته شده است.(بند 14 جدول تعهدات در طرح های 1 و 2 )
  7. باتوجه به نامه شماره 200/96/97 مورخ 03/07/1396 رئیس کل محترم سازمان امور مالیاتی کشور، مالیات بر ارزش افزوده بر بیمه تکمیل درمان تعلق نمی گیرد لذا نرخ های بیمه تکمیلی باید بدون مالیات بر ارزش افزوده اعلام شود.
  8. در قرارداد سازمان، جبران هزینه همراه در صورت تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر قابل پرداخت است.
  9. در قرارداد سازمان، جبران هزینه های خارج کردن جسم خارجی از بدن، نوار گوارش، شنوایی سنجی، اکو چشم، شستشوی گوش تا سقف تعهدات بند (پاراکلینیکی و جراحی مجاز سرپایی) در الحاقیه اضافه شده است.
  10. در قرارداد سازمان، مدت زمان متعارف در فرآیند تسویه خسارت پرونده های درمانی تکمیلی در بخش تعهدات بیمارستانی 10 روز کاری و در بخش تعهدات سرپایی (پارا کلینیکی) 7 روز کاری می‌باشد .
  11. نرخ حق بیمه های قراردادهای درمان تکمیلی سازمان برای کلیه رده های سنی بیمه شدگان ثابت و یکسان می باشد.
  12. در قرارداد سازمان، هیچگونه محدودیت زمانی در تحویل اسناد و مدارک از سوی بیمه شده مورد قبول بیمه گزار نیست. درصورتی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، حداکثر مهلت تحویل مدارک به بیمه ایران 2 ماه پس از تاریخ هزینه می باشد و به مدارکی که پس از مهلت مقرر ارائه گردد ترتیب اثر نخواهند داد.
  13. در قرارداد سازمان، بیمه گر متعهد شده است تا چهار ماه بعد از انقضاء قرارداد در صورتیکه اسناد و مدارکی از سوی بیمه شده قابل ارائه باشد نسبت به دریافت اسناد و ایفای تعهدات خود اقدام نماید. درصورتی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، هزینه ها تا حداکثر 2 ماه بعد از قرارداد قابل پرداخت می باشد.
  14. باتوجه به افزایش رو به رشد تعرفه‌های درمانی (حدود 25%) توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در هر سال، و به منظور مهار افزایش مذکور در حق بیمه در سال 97-96 چیدمان پوشش‌های بیمه‌ای به گونه‌ای متناسب با خدمات دریافتی سال گذشته اعضاء و میزان تقاضا در هر پوشش در نظر گرفته شده است.
طرح های قرارداد عمر و حوادث گروهی
  1. در الحاقیه قرارداد سازمان، پوشش فوت و حادثه شامل حوادث طبیعی هم می باشد.
  2. در الحاقیه قرارداد سازمان، درصورت داشتن پوشش های بیمه ای دیگری توسط بیمه شده ، این بیمه نامه مستقل بوده و بیمه گر راساً مسئول ایفای تعهدات خود می باشد.
  3. در الحاقیه قرارداد سازمان، داشتن مقصر حادثه در پوشش بیمه حوادث هیچگونه تاثیری در ایفای تعهدات بیمه گر در این قرارداد نخواهد داشت .
  4. در الحاقیه قرارداد سازمان، در مواردی که نظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین کننده میزان خسارت و غرامت می باشد نظر پزشک قانونی و یا پزشک متخصص بیمه شده نیز در تصمیم گیری پزشک بیمه گر ترتیب اثر داده و نظر دو پزشک (بیمه گر و بیمه شده ) اعمال می‌گردد، و در صورت اختلاف نظر مراتب از طریق داوری حل و فصل خواهد شد و حداکثر ظرف مدت سه 3 ماه نظر داوری اعلام و برای طرفین لازم الاجرا می باشد.
  5. در الحاقیه قرارداد سازمان، تعهدات بیمه گر در صورت دریافت اسناد کامل، حداکثر پانزده روز اداری خواهد بود .
  6. در الحاقیه قرارداد سازمان، هیچگونه محدودیت زمانی در تحویل اسناد و مدارک از سوی بیمه شده مورد قبول بیمه گزار نیست.
  7. در الحاقیه قرارداد سازمان، بیمه گر متعهد شده است تا یکسال بعد ازانقضا قرارداد در صورتیکه اسناد و مدارکی از سوی بیمه شده قابل ارائه باشد نسبت به دریافت اسناد و ایفای تعهدات خود اقدام نماید.
  8. تشدید خطر مشمول قرارداد سازمان، نمی‌باشد.
 
 
 
جدول مقایسه تعهدات بیمه برخی شرکت های بیمه با قرارداد سازمان
ردیف سقف تعهدات (ریال)
نمونه‌ای از طرح برخی‌ شرکت‌های بیمه‌ای سازمان
شرح تعهدات طرح الف طرح ب طرح 1 طرح 2 طرح 3
1 هزینه های بیمارستانی (جراحی عمومی)، هزینه های بستری،جراحی، شیمی درمانی (بستری و سرپایی)، رادیو تراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDay Care تبصره: اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد، هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان ها به جز زایمان 100.000.000 100.000.000 100.000.000 نامحدود نامحدود
2 جراحی تخصصی (شش عمل اصلی)، هزینه اعمال جراحی اصلی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گاما نایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و جراحی سرطان (با احتساب بند 1) 200.000.00 200.000.00 200.000.00 نامحدود نامحدود
3 زایمان، هزینه زایمان طبیعی و عمل سزارین 40.000.000 20.000.000 20.000.000 30.000.000 40.000.000
4 پارا کلینیکی شامل: انواع سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، انواع آنژیوگرافی (به جز چشم و قلب) بدون انواع آنژیوگرافی
10.000.000
بدون انواع آنژیوگرافی
4.000.000
4.000.000 4.000.000 8.000.000
5 هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه ( سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم و هولترمانیتورینگ قلب، 5.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 4.000.000
6 جراحی های مجاز سرپایی شامل: شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثنای رفع عیوب انکساری دید چشم) 5.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 8.000.000
7 هزینه های آمبولانس خارج شهر و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال  بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج 1.300.000 1.300.000 0 0 2.000.000
8 هزینه های آمبولانس داخل شهر و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال  بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج 800.000 800.000 0 0 1.500.000
9 عینک، انواع لنز، عدسی 2.000.000 0 0 2.000.000 2.000.000
10 لیزیک چشم چپ و راست و جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی دوربینی آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات ) سه دیوپتر یا بیشتر 15.000.000 15.000.000 15.000.000 15.000.000 15.000.000
11 هزینه خدمات آزمایشگاهی (به غیر از چکاپ و غربالگری) شامل آزمایش های تشخیص پزشکی،پاتولوژی، آسیب شناسی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیو گرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی 5.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000 7.000.000
12 سمعک 4.000.000 0 0 0 0
13 اوروتز(طبق تعرفه وزارت بهداشت) 2.000.000 0 0 0 0
14 هزینه های درمان نازایی و ناباروری (هزینه های تشخیصی، درمانی و دارویی) و اعمال جراحی مرتبط IUI،ZIFT،GIFT، میکرواینجکشن وIVF 20.000.000 0 طبق بند5 توضیحات طبق بند5 توضیحات 20.000.000
15 جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن، صرفاً با تایید انجمن حمایتی مربوطه 20.000.000 0 0 0 20.000.000
16 جبران هزینه های خارج کردن جسم خارجی از بدن، نوار گوارش، شنوایی سنجی، اکو چشم، شستشوی گوش تا سقف تعهدات بند (پاراکلینیکی و جراحی مجاز سرپایی) 0 0 4.000.000 4.000.000 8.000.000
حق بیمه سالیانه 11.244.000 8.880.000 10.368.000 13.788.000 25.548.000
حق بیمه عمر و حادثه گروهی بیمه عمر و حادثه گروهی با تعهد 100.000.000 ریال به مبلغ 450.000 ریال است. بیمه عمر و حادثه گروهی سازمان با تعهد 100.000.000 ریال برای عمر و 200.000.000 ریال برای حادثه به مبلغ 440.142 ریال است.
 
جدول مقایسه شرایط قرارداد سازمان با برخی شرکت های بیمه
ردیف شرایط برخی شرکت‌های بیمه برای مهندسین شرایط قرارداد سازمان
1 استفاده از بیمه گر اول ( خدمات درمانی، تامین اجتماعی) درخصوص هزینه های بیمارستانی که بدون معرفی انجام گرفته است اجباری می باشد. استفاده از بیمه گر اول ( خدمات درمانی، تامین اجتماعی) درخصوص هزینه های بیمارستانی که بدون معرفی انجام گرفته است اجباری نمی باشد.
2 ثبت نام بیمه تکمیل درمان مشروط به تجمیع کلیه امور بیمه ای ( اتومبیل، مسئولیت، آتش سوزی، . . . ) می باشد. ثبت نام بیمه تکمیل درمان هیچ شرطی جز عضویت در سازمان ندارد.
3 قرارداد فاقد دوره انتظار جهت افراد دارای سابقه بیمه تکمیل درمان به صورت ممتد می باشد. قرارداد فاقد دوره انتظار برای همه اعضا بدون توجه به ثبت نام قبلی می باشد.
4 به افراد بالای 70 سال بیمه عمر و حادثه تعلق نمی گیرد. به افراد بالای 75 سال بیمه حادثه تعلق نمی گیرد.
5 حداکثر مهلت تحویل مدارک به بیمه ایران 2 ماه پس از تاریخ هزینه می باشد. به مدارکی که پس از مهلت مقرر ارائه گردد ترتیب اثر داده نخواهد شد. هیچگونه محدودیت زمانی در تحویل اسناد و مدارک از سوی بیمه شده وجود ندارد.
6 هزینه ها تا 2 ماه بعد از قرارداد قابل پرداخت می باشد. هزینه ها تا 4 ماه پس از انقضای قرارداد قابل پرداخت است.
7 داشتن بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و . . . بیمه گر اول الزامی می باشد. در غیر اینصورت ، با مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت جهت دریافت بیمه سلامت ایرانیان اقدام نمایید. داشتن دفترچه بیمه یا استفاده از بیمه گر اول برای بیمه شدگان الزامی نمی باشد.
8 جهت بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد ارائه کارت ملی و دفترچه بیمه تامین اجتماعی /خدمات درمانی بیمه شده اصلی و بیمار لازم است. جهت بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد فقط ارائه کارت ملی بیمه شده اصلی و بیمار لازم است.
9 استفاده از معرفی نامه درمان بیمه ایران در بیمارستان های طرف قرارداد اجباری می باشد مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد با کارت ملی امکان پذیر می باشد.
10 درصورت مراجعه به بیمارستان های غیر طرف قرارداد یا عدم استفاده از معرفی نامه مبنای محاسبات پرداختی بیمارستانهای هم تراز می باشد. در صورت استفاده بیمه‌شده از بیمارستانهای غیرطرف قراداد با بیمه‌گر، محاسبه هزینه‌های درمانی وی معادل همتراز بالاترین مرکز درمانی درجه یک استان پرداخت می گردد.
درصورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان و ارائه گواهی مبنی بر دریافت حق الزحمه توسط پزشک معالج، این هزینه حداقل معادل تعرفه‌های بخش خصوصی مصوب وزارت بهداشت و درمان و یا حداکثر 80% تعرفه اعمال شده توسط پزشک معالج محاسبه و پرداخت می‌گردد.
11 بیمه عمر و حادثه گروهی با تعهد 100.000.000 ریال به مبلغ 450.000 ریال است بیمه عمر و حادثه گروهی سازمان با تعهد 100.000.000 ریال برای عمر و 200.000.000 ریال برای حادثه به مبلغ 440.142 ریال است.
 

لطفا نظرات و پیشنهادات خود را از طریق پرتال نظام پیشنهادات از طریق لینک زیر منعکس نمایید.
http://suggestion.tceo.ir

 
امتیاز دهی
 
 

نسخه قابل چاپ
.

.کلیه حقوق این پایگاه متعلق به سازمان نظام مهندسی ساختمان استان تهران میباشد.